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龍津藥業(yè)
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不良反應(yīng)報告
Adverse reaction report
填報說明
1.報告表涉及隱私信息,我們將做好信息維護(hù)與保密!
2.報告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應(yīng)、報告人信息為必填項目,并用藥信息如該內(nèi)容無法獲得,可填寫為不詳或自定義內(nèi)容;
3.若可提供不良反應(yīng)報告表,可直接通過附件形式上傳填報;
4.請您留下聯(lián)系方式,便于我們及時與您溝通、反饋,謝謝!
患者信息
*
患者姓名:
*
性別:
男
女
出生年月日:
(格式:2019-10-10)
*
年齡:
原患疾?。?
*
過敏史:
有
無
*
既往藥品不良反應(yīng):
有
無
*
不良反應(yīng):
懷疑藥品信息
*
藥品名稱:
*
批準(zhǔn)文號:
*
*
生產(chǎn)廠家:
*
治療疾?。?
*
給藥途徑:
*
單次劑量:
*
給藥頻次:
*
用藥開始時間:
(格式:2019-10-10)
*
用藥結(jié)束時間:
*
用藥持續(xù)時間:
(分/小時/天)
并用藥信息
*
藥品名稱:
*
批準(zhǔn)文號:
*
生產(chǎn)廠家:
*
治療疾?。?
*
給藥途徑:
*
單次劑量:
*
給藥頻次:
*
用藥開始時間:
*
用藥結(jié)束時間:
用藥持續(xù)時間:
(分/小時/天)
不良反應(yīng)
*
不良反應(yīng)名稱:
*
不良反應(yīng)開始時間:
*
不良反應(yīng)結(jié)束時間:
*
嚴(yán)重性:
是
否
*
結(jié)果:
痊愈
好轉(zhuǎn)
未好轉(zhuǎn)
不祥
有后遺癥
死亡
*
不良反應(yīng)過程描述:
報告人信息
您是否愿意留下上報信息,方便我們核實并為您提供更好地服務(wù):
是
否
溫馨提示:報告者信息為隱私信息,我公司將做好信息維護(hù)與保密。
附件(藥品照片、原始病例或其他相關(guān)材料)
格式要求:可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
上傳附件
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